Door Frans Koopmans
De persoon die een realistische, duurzame oplossing weet te vinden voor onze wereldwijde drugs- en verslavingsproblematiek, zou in aanmerking komen voor een Nobelprijs. Zo’n oplossing lijkt echter ver weg. Overmatig druggebruik en verslavingsproblematiek vormen nog altijd een complexe kluwen waarbij verschillende perspectieven, benaderingen en belangen een rol spelen. 

Onlangs maakte het Trimbos-instituut de cijfers bekend van het Jaarbericht 2019 van de nationale Drug Monitor (Van Laar 2020). Al vele jaren geeft dit rapport een actueel overzicht van recente cijfers en ontwikkelingen ten aanzien van middelengebruik en daaraan gerelateerde criminaliteit. In 2018 is er sprake van een toenemend gebruik van harddrugs, met name in het uitgaansleven. Het gebruik van cocaïne, ecstasy en amfetamine in Nederland ligt ver boven het Europees gemiddelde. Ook ten aanzien van cannabisgebruik (‘softdrugs’) kunnen de wenkbrauwen gefronst worden: het aantal mensen dat (bijna) dagelijks cannabis gebruikt steeg van 140.000 in 2017 naar 220.000 in 2018. Ook van een legale ‘drug’ als alcohol geldt dat in 2018 het percentage overmatige drinkers (mannen: meer dan 21 glazen per week; vrouwen: meer dan 14 glazen per week) weliswaar gedaald is ten opzichte van voorgaande jaren, maar nog altijd op 8,2 procent van de volwassen bevolking ligt. Ook het percentage rokers daalde maar lag in 2018 nog altijd op 22,4 procent van de volwassen bevolking. Verder wordt sinds een aantal jaren Nederland geconfronteerd met GHB-problematiek (met name in Noord-Brabant) en het gebruik van steeds weer nieuwe psychoactieve stoffen.  

Nederland – en daarin staat ons land echt niet alleen – kampt dus nog altijd met fors middelengebruik en daaruit voortvloeiende (verslavings)problemen. De cruciale vraag is hoe het overheidsbeleid zo ingericht kan worden dat overlastproblematiek en gezondheidsschade door middelengebruik geminimaliseerd kunnen worden (Koopmans 2011). Nederland zet aan de aanbodkant fors in op de bestrijding van de georganiseerde drugscriminaliteit (grootschalige hennepteelt, cocaïne- en heroïnehandel, productielocaties van synthetische drugs, et cetera). Aan de vraagkant zet bijvoorbeeld de huidige staatssecretaris van Volksgezondheid Paul Blokhuis (CU) in zijn Preventieakkoord in op het verder terugdringen van het roken van tabak en van problematisch alcoholgebruik. Ook heeft hij een ‘Platform tegengaan stijging drugsgebruik’ in het leven geroepen dat beoogt om interventies te ontwikkelen die het eerste gebruik van drugs moeten voorkomen.  

'De persoon die een realistische, duurzame oplossing weet te vinden voor onze wereldwijde drugs- en verslavingsproblematiek, zou in aanmerking komen voor een Nobelprijs.'

Overheidsbeleid

Volgens de bekende Ierse filosoof/politicus en grondlegger van het moderne conservatisme Edmund Burke “kan de samenleving niet bestaan tenzij ergens een controlerende macht op de wil en op de begeerte aanwezig is en hoe minder daarvan er binnenin is, des te meer moet er van buiten komen. In de onveranderlijke aard der dingen ligt besloten dat mensen zonder zelfbeheersing niet vrij kunnen zijn. Hun hartstochten smeden hun ketens.” Waar liggen de fundering en de grenzen van een overheid ten aanzien van drugs- en verslavingsproblematiek? De overheid heeft de taak te zorgen voor de materiële en immateriële voorwaarden die het mogelijk maken dat een burger zo vrij mogelijk kan leven. 

In een liberale democratie beoogt een overheid zowel recht te doen aan de autonomie/vrijheid van de mens – ook als deze middelen wil consumeren – als aan het voorkomen van schade door datzelfde middelengebruik. Een overheid moet dus in haar overwegingen een standpunt innemen of het gebruik van drugs behoort tot de vrijheid van de burger. En ook of de vrijheid van degenen die drugs gebruiken eventueel ingeperkt mag worden op basis van opvattingen ten aanzien van schade van dat gebruik; en op basis van paternalisme: de bevoegdheid van de overheid om in te grijpen in de vrijheid van de burger. Nu zijn de opvattingen over drugs en druggebruik sinds de jaren zestig van de vorige eeuw fors veranderd. Onze huidige drugs- en verslavingsproblematiek kan niet worden losgemaakt van een aantal wissels die in die tijdsperiode werden omgezet. Het zijn met name de laatste zes decennia geweest waarin drugsgebruik een vast bestanddeel lijkt te zijn geworden van onze Westerse cultuur, als onderdeel van een bredere Umwertung aller Werte, waarbij het primaat ligt bij het najagen van genot door het individu.  

Binnen dit krachtenveld is de vraag hoe onze verslavingszorg en verslavingspreventie eruit zouden moeten/kunnen zien. Hoe kan een overheidsbeleid eraan bijdragen dat mensen gezonde keuzes maken? En wanneer mag een overheid rechtmatig ingrijpen in het leven van een individu, dat is: zijn vrijheid/autonomie beperken? Bepaalt dan de overheid wanneer die mens niet meer weet hoe hij gezonde keuzes moet maken, of wanneer hij zichzelf en anderen onherroepelijk schade toebrengt? Een antwoord is niet zo gemakkelijk, ook al omdat ‘schade’ niet altijd zo gemakkelijk te definiëren is. 

Verslavingszorg

Druggebruik en verslaving zijn opmerkelijke fenomenen omdat ze zowel vanuit een medisch als een vanuit een strafrechtelijk perspectief kunnen worden benaderd. Psycholoog Gene Heyman (2009) stelt: “We pleiten doorgaans niet voor opsluiting en medische zorg voor dezelfde activiteiten. Sterker nog, verslaving is het enige psychiatrische syndroom waarvan de symptomen – illegaal drugsgebruik – worden beschouwd als een illegale activiteit, en omgekeerd is verslavend drugsgebruik de enige illegale activiteit die ook de focus is van zeer ambitieuze onderzoeks- en behandelprogramma’s.” 

Drugsverslaving – net als overigens alle vormen van verslaving – is het resultaat van combinatie van factoren. Verslaving is synoniem voor onmatigheid, mateloosheid, dwang, onvrijheid. Meer nog dan een duidelijk aantoonbare psychische stoornis, lijkt het bij verslaving te gaan om het eindstadium van een reeks van keuzen, processen en ontwikkelingen, eentje waarbij iemand in meerdere, soms in mindere mate, zelf actief betrokken is. Je zou verslaving kunnen zien als gewoontevorming die uit de hand is gelopen. Het gaat dan mis als bepaalde gewoonten die schadelijk zijn voor onze lichamelijke, psychische en geestelijke gezondheid een functionele rol krijgen in de manier waarop we omgaan met ons leven en de problemen die we daarin tegenkomen. Waarom bij de ene persoon een gewoonte uitgroeit tot een verslaving en bij een ander niet, daarop geeft de verslavingsliteratuur verschillend antwoord. In z’n algemeenheid kan gesteld worden dat iemand kwetsbaarder is voor verslaving als er in zijn leven sprake is van veel risicofactoren en weinig beschermende factoren. Zeker is dat sommigen in onze samenleving kwetsbaarder zijn voor verslaving.  

Verslaving betreft een complexe problematiek met fysieke, psychische, sociale en existentiële componenten. Hoe kunnen verslaafden geholpen worden? Het lijkt erop dat de hoeveel tijd die geïnvesteerd kan worden in hun behandeling en de mogelijkheid om de bredere context daarin mee te nemen van groot belang zijn. Bij verslaafden die zich bij hulpverleningsinstellingen aanmelden, is de verslavingsproblematiek meestal onlosmakelijk verbonden met onder meer persoonlijkheidsstoornissen, trauma’s en problemen op het gebied van hechting. Het gaat dus niet alleen maar om sec de psychische en/of fysieke afhankelijkheid van een bepaald middel (drugs, alcohol) of van een bepaalde dwangmatige gewoonte (gokken, gamen) waarmee de persoon geholpen moet worden.  

Bij herstel van verslaving gaat het om een complex en dynamisch proces. Behandeling vraagt om een langdurige, multidimensionale aanpak gericht op een verslavingsvrij leven. ‘Verslavingsvrij’ wordt hier opgevat als in ieder geval, minimaal, het niet/nooit meer gebruiken van verslavende middelen (drugs, alcohol) c.q. verslavende activiteiten (gokken, gamen). Onderzoek wijst uit dat, gevraagd naar het doel van behandeling, harddrugsverslaafden in meerderheid aangeven dat zij abstinent van drugs willen worden. Velen wensen daarnaast minimaal ook verbetering van relaties, het hebben van betekenisvolle activiteiten, materieel bezit en psychische en fysieke gezondheid.  

Behandeling is er een van de lange adem. Het vraagt om het implementeren van wat in het Engels taalgebied continuing care, ‘voortgezette zorg’ genoemd wordt. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van zogenaamd ‘chronisch zorg management’ (chronic care management) of van ‘verlengde behandelmodellen’ (extended treatment models). Er is, kortom, behoefte aan een continuüm van zorg met het oog op het realiseren van langetermijnherstel. Hier liggen ook kansen om verslavingszorg (formele zorg) te verbinden met bijvoorbeeld kerken en gemeenten (informele zorg).  

'Druggebruik en verslaving zijn opmerkelijke fenomenen omdat ze zowel vanuit een medisch als een vanuit een strafrechtelijk perspectief kunnen worden benaderd.'

Verslavingspreventie

En dan verslavingspreventie. Dat beoogt het voorkomen van gezondheidsschade door middelengebruik door bepaalde zaken nu wel of juist niet te doen. Preventieactiviteiten richten zich (met name) op de school, de ouders c.q. het gezin en de bredere gemeenschap (community).  We weten nog relatief weinig over wat wel en niet werkt. Wat we weten is dat een combinatie van interventies op verschillende niveaus effectiever is dan enkelvoudige interventies. Van de meeste preventie-interventies blijkt de werkingsduur beperkt. Zeker als deze bijvoorbeeld alleen of hoofdzakelijk informatieoverdracht betreffen. Wat beter lijkt te werken, zijn interactieve methoden en het beïnvloeden van de sociale norm ten aanzien van middelengebruik. 

Doelstellingen van preventieactiviteiten zijn (Cuijpers, 2009): 1. Vergroten van de kennis over genotmiddelen; 2. Verminderen van het gebruik van genotmiddelen; 3. Uitstellen van eerste gebruik van genotmiddelen; 4. Verminderen van verslavingsproblemen; 5. Beperken van de schade veroorzaakt door het gebruik van genotmiddelen. Wat echter ontbreekt in deze opsomming, is dat duidelijk wordt gemaakt wat vanuit overheidsperspectief de meest ideale situatie is. Zou het ook een doel kunnen zijn dat er in het geheel niet van genotmiddelen gebruik gemaakt wordt? Vanzelfsprekend zal de werkelijkheid daarmee niet of niet altijd in overeenstemming zijn. Wat dat betreft zou je preventie kunnen beschouwen als opvoeding. Opvoeding is het proces waarin een persoon – meestal een kind – wordt gevormd naar de normen en waarden van diens opvoeder(s) en daarmee meestal naar de voornaamste normen en waarden van de samenleving waarin hij leeft. Maar uiteindelijk maken de kinderen als ze volwassen zijn hun eigen sociale en morele keuzen. De pedagogiek geeft aan dat behalve socialisatie het brengen van een kind tot zelfstandigheid, mondigheid, het doel is. Maar die zelfstandigheid moet ook weer niet overdreven worden. Als mens zijn en blijven we altijd onderdeel van een context. Dus gaat het bij opvoeding in bredere zin ook om het leren leven als mens in deze maatschappij. Daarbij is de rol van ouders en familie van direct belang, maar op een gegeven moment ook de leeftijdsgenoten en de gehele maatschappelijke omgeving. 

Preventieactiviteiten beogen risicofactoren te beperken en beschermende factoren te stimuleren (Schaap-Jonker 2019). Juist de factoren die van grote invloed zijn op de vroege ontwikkeling in het gezin c.q. de familie blijken het meest cruciaal te zijn voor het wel of niet beginnen van verslavingsproblematiek. Bepaalde groepen mensen hebben karakteristieken waaruit blijkt dat bij hen sprake is van meer vatbaarheid voor alcohol- en drugsproblemen. Het gaat daarbij om individuele, familie– en sociaal-culturele factoren. De genoemde risicofactoren zijn alleen maar indicatoren dat de mogelijkheid van (toekomstige) problemen bestaat. Er zijn ook beschermende factoren. Die liggen met name in de sfeer van de familie en andere sociale verbanden. Hierbij is te denken aan een warm en veilig gezin, goede sociale familierelaties, een opvoedingsstijl waarbij ouders betrokken zijn, oog hebben voor de wensen en behoeften van het kind en naar hem luisteren, maar ook duidelijke grenzen stellen, een uitgebreider steunsysteem, bijvoorbeeld de geloofsgemeenschap. Deze kan een plaats zijn waar geloof samen beleefd wordt en er aandacht is voor emotionele of religieuze problemen. Deze beschermende factoren zijn in het kader van preventie heel belangrijk. Het versterken van de beschermende factoren kunnen ertoe bijdragen dat iemand niet of minder snel met drugs zal gaan experimenteren.  

En kernprobleem van de hedendaagse verslavingspreventie is dat deze vaak grotendeels informatie-georiënteerd is. Experimenteel en recreatief druggebruik is echter niet alleen een kwestie van cognitie, maar ook van context en emotie. Adolescenten nemen vaak beslissingen op basis van emotionele en sociale stimuli. Het limbisch system (‘beloningssysteem’) in de hersenen is juist tijdens de adolescentie voor dergelijke stimuli gevoelig. Daarnaast is er juist in de vroege adolescentie bij jongeren sprake van een verhoogd besef van de mening van anderen. Ofwel: het rationeel beheersen van risicovol gedrag is juist in deze periode voor jongeren een stuk lastiger. 

In de adolescentie ondergaan jongeren veranderingen in hun neurogedragsmatig en psychosociale functioneren. Deze veranderingen kunnen bij hen resulteren in een verlangen zich te conformeren aan de normen van hun leeftijdsgenoten en in een hang naar experimenteren en het opzoeken van grenzen. Die verlangens krijgen de overhand op hun cognitieve en nog onrijpe impulscontrolemechanismen. Adolescenten veranderen hun gedrag dan ook niet primair op basis van wat zij weten over risico’s en consequenties, maar doen dat op basis van de invloed van hun leeftijdsgenoten en van door hen ervaren emotionele en andere sociale impulsen. Het betekent dat preventie jongeren moet leren omgaan met deze impulsen en hen helpt bij het maken van gezonde keuzen. Tegelijkertijd moet preventie zich ook richten op de omgeving waarbinnen druggebruik plaatsvindt en waar sociale normen worden gevormd en ondersteund. Burkhart (2011) noemt dat environmental prevention, strategieën die tot doel hebben de fysieke, sociale en economische omgeving te veranderen. Binnen deze benadering zijn strategieën erop gericht de culturele, sociale, fysieke en economische omgevingen waarbinnen jongeren hun keuzes om drugs te gebruiken maken, te beïnvloeden.

Op macroniveau kan het dan gaan om verandering van bijvoorbeeld wetgeving op nationaal of supranationaal niveau (belastingheffing, verkoopbeperkingen, etikettering, controle op leeftijd wanneer gekocht wordt, een verbod op advertenties en toezicht op advertenties); op mesoniveau gaat het om zowel het beperken van de beschikbaarheid als op het beperken van de schade in de gebruikerssetting (gemeentelijke strategieën om maatschappelijke overlast terug te brengen, schoolreglementen die zich richten op drugs, politiecontroles, duidelijk beleid ten aanzien van toestemming geven voor specifieke events, buurtwachten, etc.); op microniveau wordt ingezet op beïnvloeding van de gezinsomgeving, zoals aandacht voor gezinsnormen en opvoedingsstijlen). Met name deze laatsten zijn vormend voor de omgang met impulsen en behoeften. 

'We weten nog relatief weinig over wat wel en niet werkt. Wat we weten is dat een combinatie van interventies op verschillende niveaus effectiever is dan enkelvoudige interventies.'

Zowel de verslavingszorg als verslavingspreventie vereisen een holistische benadering. Verslavingsproblematiek betreft immers altijd de hele mens, het voorkómen en behandelen ervan moet daaraan recht doen. Alleen wanneer verslavingszorg en verslavingspreventie in hun beleid, strategieën en praktische handelswijze dat doen, kan dat een groot verschil in levens van (jonge) mensen betekenen. 

 

Dit artikel is verschenen in Zicht, tijdschrift voor gereformeerd zicht op politiek en maatschappij, uitgave van het wetenschappelijk instituut van de SGP, editie 2020-1 (april), pp.72-77.

Literatuur

Burkhart, G. (2011). Environmental drug prevention in the EU. Why is it so unpopular? Adicciones, 23(2), 87-100. 
Cuijpers, P. (2009). Preventie. In I. Franken & W. van den Brink (Eds.), Handboek Verslaving, pp. 231-244).
Heyman, G.M. (2009). Addiction: A disorder of choice.
Koopmans, F.S.L. (2011). Going Dutch: Recent drug policy developments in the Netherlands. Journal of Global Drug Policy and Practice, 5(3), 1-9.
Kinneging, A. (2005). Geografie van goed en kwaad. Filosofische essays
Schaap-Jonker, H. (2019). Van leegte naar liefde: de macht van verslaving en de weg naar herstel.
Van Laar, M.W., Cruts, A.A.N., Van Miltenburg, C.J.A. (2020), Jaarbericht Nationale Drug Monitor 2019, Trends en cijfers over drugs, alcohol en roken